Demander un bac

Civilité *

Monsieur

Madame

NOM *

Prénom *

Adresse *

Code postal *

Commune *

Téléphone *

E-mail *

Date de naissance *

Commune de naissance *

Je souhaite *

un bac vert

un bac jaune

Nombre de personnes dans le foyer *

Date d'entrée dans le logement *

Déménagement

S'il s'agit d'un déménagement, merci d'indiquer votre ancienne adresse :

Ancienne adresse

S'il s'agit d'une nouvelle construction, merci d'indiquer la parcelle cadastrale

Résidence secondaire

Si cette habitation est une résidence secondaire, merci d'indiquer l'adresse de votre résidence principale :

Adresse complète (rue - code postal - commune - pays)

Location

Si vous êtes locataire de cette habitation, merci d'indiquer le nom et l'adresse du propriétaire :

NOM et Prénom

Adresse complète (rue - code postal - commune)

Autres informations utiles (enfant en bas-âge, personne handicapée...)

Joindre un justificatif de domicile *

1 seul fichier.
Limité à 2 Mo.
Types autorisés : gif, jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx.

Souhaitez-vous recevoir par e-mail des informations relatives à la gestion des déchets et à nos services ? *

Oui

Non

En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient utilisées pour apporter une rèponse par e-mail à ma demande. *

Pour connaître vos droits concernant vos données, veuillez consulter notre Politique de Gestion des Données Personnelles .

Collecter